北京發文嚴查病人外轉

      近日，北京市衛生計生委、北京市中醫管理局聯合印發《關于推進和規范衛生計生系統行風建設管理的通知》，引起業界關注。

      通知重申了關于2017年初衛計委《關于加強衛生計生系統行風建設的意見》，對于北京市衛生計生系統行風建設管理提出嚴格要求，其中關于醫院外轉病人方面，對醫院和醫生做出了這樣的規定。

      通知明確，要健全醫院外轉病人的會診、申請等管理制度，規范外轉病人工作。未經醫院授權或批準，任何科室、醫師不得以介紹、咨詢、推薦、當日掛號已滿等理由將患者外轉至醫師本人或利益相關者多點執業的其他醫療機構牟取利益（包括出診費、手術費、專家費、勞務費等），也不得擅自與其他醫院建立就診綠色通道、便捷通道、租用病房等。

近兩年多位醫生被處理

      實際上，近年來，隨著醫生多點執業潮的興起，北京幾起醫師違規轉診病人被處理的事情都引起了醫療界的廣泛關注。   

      2016年6月，北京以眼科聞名全國的某三甲醫院，以兩名眼科主任未經批準多點執業，并將患者介紹到民營醫院，違反醫院工作紀律和制度為由，對二人進行了嚴肅處理，免去科主任職務，取消2016年度優秀評選資格，并扣罰10到12個月的獎金。此外二人相關違反工作紀律和制度的問題還將送市衛計委醫政部門作出處理。

      2017年8月，北京另一家三甲醫院一醫生涉嫌為民營醫院“攬活”被暫停執業資格。據該院通報，醫院于2017年3月對當事醫生進行了暫停執業資格、扣罰三個月獎金、醫師定期考核不合格、通報批評等嚴肅處理。同月，醫院同意當事醫生停止延退的申請，為其辦理了退休手續。

      不止在北京，浙江也發生過類似事件，2017年11月，浙江寧波20歲的小伙兒凌杰(化名)，因患乳腺增生，到公立三甲醫院---李惠利東部醫院掛號求診，接診大夫稱沒有病床，讓他到一家名叫寧波新東方醫院的民營醫院手術治療，并表示去那里手術，只是借用民營醫院的床位，其他設備、醫生均來自李惠利東部醫院。

      但手術后，凌杰發現并不是這樣。凌杰及家屬認為，李惠利東部醫院的大夫涉嫌充當“醫托”。當地衛計委介入調查，涉事醫生被停止臨床工作三個月、高職低聘一年的處分，即日起執行。

醫師多點執業要注意四大問題

      在國家力推醫師多點執業的大背影下，作為社會大眾、媒體、政府監管部門、醫生和第一執業醫療機構、準備接受擬多點執業醫師的醫療機構都需要做好哪些準備，才能夠將這件好事辦好，真正造福患者，不傷害醫生？才能有效避免多點執業給患者、給醫生自己、給醫院帶來的意外風險？《看醫界》專欄作者、陜西省山陽縣衛計局副局長徐毓才為醫生多點執業中可能會遇到的4大問題帶來解讀，一起學習一下。

什么情況下的“執業活動”屬于多點執業

      2014年11月，國家衛計委、發改委、人社部、國家中醫藥管理局、中國保監會制定了《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》（以下簡稱《意見》），進一步就醫師多點執業進一步推進和規范。按照規定：

      醫師多點執業是指醫師于有效注冊期內在兩個或兩個以上醫療機構定期從事執業活動的行為。

      醫師參加慈善或公益性巡回醫療、義診、突發事件或災害事故醫療救援工作，參與實施基本和重大公共衛生服務項目，不屬于本意見規定的醫師多點執業。

      醫師外出會診按照《醫師外出會診管理暫行規定》等有關規定執行。

      醫師在參加城鄉醫院對口支援、支援基層，或在簽訂醫療機構幫扶或托管協議、建立醫療集團或醫療聯合體的醫療機構間多點執業時，不需辦理多點執業相關手續。其中在公立醫院擔任院級領導職務的，除前述情形外一般不能從事其他形式的多點執業。

      這四句話，實際上表達了四層意思：

      第一句話表明，多點執業是在兩個或兩個以上醫療機構“定期從事執業活動的行為”，什么是定期，就是常態化、有時間約定，而不是臨時性的。

      第二句話表明，進一步說明巡回醫療、義診、突發事件或災害事故醫療救援工作等“臨時性工作任務”不屬于多點執業。

      第三句話表明，醫師外出會診也不屬于多點執業，其辦理程序要按照《醫師外出會診管理暫行規定》執行。

      第四句話表明，醫師參加對口支援，或在簽訂醫療機構幫扶或托管協議、建立醫療集團或醫療聯合體的醫療機構間多點執業時，不需辦理多點執業相關手續。

      這就明確了北京某三甲醫院在處理“醫生私自轉診”事件時說，“當事醫生建議患者去了一個與本院沒有合作關系的醫院，不符合醫院相關轉診規定”，是違反了“家規”，而不是“國規”。

      進一步詳細闡述這些政策規定，也希望能夠告訴大眾，在醫生建議轉至某某醫療機構治療時，不要過分強調這家醫療機構和那家醫療機構有沒有“合作關系”，其實這個并不違反國家規定。反之，如果有“合作關系”，這兩家醫院就等同于一家醫療機構，醫生可以隨意往來執業，連多點執業相關手續也不需辦理。

醫師區域注冊制度已全面實施，多點執業要嚴格辦理流程

      按照《意見》規定，醫師多點執業實行注冊管理。因此未經注冊或信息變更，就不能隨意去另一家醫療機構執業。為了方便醫師多點執業，提出要相應簡化注冊程序，探索實行備案管理。條件成熟的地方可以探索實行區域注冊。

      這兩點，實際上早已經取得實質性突破。

      2017年2月28日，國家衛生和計劃生育委員會第13號令公布《醫師執業注冊管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。該《辦法》最大的特點有三點：

      一是實施了醫師區域注冊制度。

      也就是一名醫師的執業地點不再是某一家醫療機構，而是某一省或某一縣。

     《辦法》第七條規定，醫師執業注冊內容包括：執業地點、執業類別、執業范圍。執業地點是指執業醫師執業的醫療、預防、保健機構所在地的省級行政區劃和執業助理醫師執業的醫療、預防、保健機構所在地的縣級行政區劃。即使跨省也可以通過增加執業地點來解決。

     《辦法》第十七條規定，醫師跨執業地點增加執業機構，應當向批準該機構執業的衛生計生行政部門申請增加注冊。執業助理醫師只能注冊一個執業地點。

      二是擬多點執業的其他醫療機構只需要備案。

     《辦法》第十條規定，在同一執業地點多個機構執業的醫師，應當確定一個機構作為其主要執業機構，并向批準該機構執業的衛生計生行政部門申請注冊；對于擬執業的其他機構，應當向批準該機構執業的衛生計生行政部門分別申請備案，注明所在執業機構的名稱。

      三是醫師變更注冊信息實行網上辦理。

    《辦法》第十一條規定，醫師的主要執業機構以及批準該機構執業的衛生計生行政部門應當在醫師管理信息系統及時更新醫師定期考核結果。《辦法》第二十條規定，醫師變更執業地點、執業類別、執業范圍等注冊事項的，應當通過國家醫師管理信息系統提交醫師變更執業注冊申請及省級以上衛生計生行政部門規定的其他材料。醫師因參加培訓需要注冊或者變更注冊的，應當按照本辦法規定辦理相關手續。醫師變更主要執業機構的，應當按本辦法第十二條的規定重新辦理注冊。

醫師多點執業過程中，要更加注意避免醫患糾紛

      本文所提到的兩起事件，起因都是醫患糾紛。因此如何防范醫師多點執業過程中的醫療糾紛就成為多點執業風險防范的最主要問題。

      按照《意見》規定，醫師多點執業過程中發生醫療損害或糾紛，應當由發生醫療損害或糾紛的當事醫療機構和醫師按照有關法律法規處理，其他非當事醫療機構均不承擔相關的醫療損害或糾紛處理責任。醫療機構和醫師應當通過合同或協議明確發生醫療損害或糾紛時各自應當承擔的責任及解決方法。支持醫療機構和醫師個人購買醫療責任保險等醫療執業保險，醫師個人購買的醫療執業保險適用于任一執業地點。

      當然，這里《意見》所規范的，僅僅只是如何處理，一個是“依法”，誰的事誰負責；第二個是“協議”，就是機構和個人責任，按照“合同或協議”分擔；三是支持購買醫療執業保險。但是，為了避免發生醫患糾紛，最根本還是防范，要選擇合適的病人，對高風險病人認真負責的去服務。同時也反映了我們的醫師因為在公立醫院做醫生太久了，還沒有建立起來一種“服務”意識，這是多點執業需要特別注意的。

      與此同時，從兩起事件看，多點執業的醫療機構對患方的不滿意，還沒有太當回事，處理不及時不到位，在當下，如果繼續這樣下去，恐怕對醫師多點執業政策、醫療機構和多點執業的醫師都是一種巨大的傷害！

多點執業過程中的其他糾紛按“合同”和“協議”管理

    《辦法》對醫師多點執業的人事（勞動）管理也做出了明確規定。

    《辦法》指出，醫師與第一執業地點醫療機構在協商一致的基礎上，簽訂聘用（勞動）合同，明確人事（勞動）關系和權利義務，并按照國家有關規定參加社會保險；與擬多點執業的其他醫療機構分別簽訂勞務協議，鼓勵通過補充保險或商業保險等方式提高醫師的醫療、養老保障水平。

      醫師與執業的醫療機構在協議中應當約定執業期限、時間安排、工作任務、醫療責任、薪酬、相關保險等。多點執業醫師的薪酬，根據實際工作時間、工作量和工作業績等因素，由執業地點醫療機構與醫師協商確定。其中，醫師在第一執業地點醫療機構的工作時間和工作量未達到全職醫師要求的，不能領取全職薪酬。擬多點執業的醫師應當獲得第一執業地點醫療機構的同意，選擇有條件的地方探索醫師向第一執業地點醫療機構履行知情報備手續即可開展多點執業試點。

      在特殊情況下，如處理突發公共衛生事件、緊急醫療救治等，多點執業醫師應當服從第一執業地點醫療機構的工作安排。醫師多點執業過程中出現違反法律、法規、規章等情形的，由衛生計生行政部門及有關部門依法依規處理。

      第一執業地點醫療機構為公立醫院的醫師，在其他醫療機構執業過程中出現違規違紀情形的，由當事醫療機構通報第一執業地點醫療機構，由第一執業地點醫療機構或者有關部門和單位按照《事業單位工作人員處分暫行規定》等進行處分。多點執業醫師在執業過程中出現違反醫療機構內部規定情形的，由當事醫療機構依據本醫療機構相關規定和合同或協議進行處理。

      總之，醫師多點執業是個新問題，盡管國家在政策層面進行了不懈的探索，但作為社會大眾、媒體一方面要熟悉政策的方向，對新生事物多一些理解與寬容，幫助制度走向規范；作為政府監管部門、多點執業的第一、第二、三……醫療機構更要積極探索新形勢下如何做好監督管理；作為擬多點執業的醫師，不要僅僅把多點執業作為掙更多錢的機會，更要作為更新職業觀念，提升自身價值，更好的服務患者，為患者提供更周到體貼服務，樹立自己品牌，真正讓病人看醫院變成看醫生的偉大實踐來踏踏實實做事業。