今年，天津某三甲醫院又被曝光，依然有醫生收取藥物回扣。于是，醫藥代表賄賂醫生再次被推上輿論的風口浪尖，天津衛計委在上海備案制的基礎上再下“猛藥”，推出了“三定二有”，即還必須加上醫生拜訪流程記錄。近日，北京衛計委發布通知，干脆通告所有醫院恕不接待醫藥代表。

      回放這些規定出臺的“導火索”，幾乎所有事件都發生在大城市的大醫院。從中國藥品銷售終端分布來看，根據CFDA南方醫藥經濟研究所數據：2017年中國處方藥公立醫院終端（二級以上公立醫院）所占市場規模已達16118億元的68%，2010年以來藥品銷售增長的主要市場依然是公立非基層醫院。雖然2015年起，公立醫院藥品份額略有下降，但總體考量，近幾年由于進口及合資藥品在中標醫院的采購量出現較大幅度下降，本地產品上升較大，按藥品使用單位計算，中國藥品醫院終端銷售依然增長明顯。可見，大城市的大醫院占據了藥品三大終端近70%的市場份額，非常誘人。　　

      再來看看我國注冊醫生的人數。據媒體統計報道，我國現有注冊醫生264萬，如果刨去非臨床一線醫生（基本不處方），如醫院行政管理人員，再刨去醫藥代表不感興趣的私人診所、鄉村衛生診所等基層醫院，外加部分早已跳出行業的“僵尸”醫照，實際在一線行醫，或醫藥代表非常感興趣的目標客戶最多100萬。　　

      從我國醫藥代表的構成看，據有關方面統計及媒體報道，保守估計目前醫藥代表總數已達300萬。但實際隱形人數可以大膽估計，將遠遠高于這個數。這就意味著，一個目標醫生至少被3個以上醫藥代表盯著“產量”。據筆者不完全統計，大城市三甲醫院一個副主任醫師至少被10個以上醫藥代表盯著出銷量。　　

      再者，約占醫院銷售90%以上份額的藥品為仿制藥，其中有90%以上為低端仿制藥，即在國內上市20年以上，每個品種市場上至少有10家以上企業重復生產，完全同質化競爭。中國藥廠數量目前保有量在6000家左右，其中80%左右的營銷模式是區域性外包銷售。據筆者所知，普遍營銷費用（不含銷售員人工費用）至少25%，按市場銷售值計算就是至少4000億元的費用，有非常大的“遐想空間”。

      只要有這些操作空間存在，醫藥賄賂式營銷就很難禁止。畢竟這種營銷方式短平快，溝通和實施沒有邊際成本，推廣人員也不需要專業技能和培訓。況且，當今互聯網如此發達，溝通方便，支付渠道多樣，光靠“三定一有”恐難杜絕“帶金”銷售，查到的也只是九牛一毛。事實上，低端仿制藥機理清晰，療效明確，根本不用推廣，可是市場競爭如此激烈，不靠這種短平快的手段，靠什么？　　

      筆者認為，解決這一問題需要國家全方位的解決思路。今年實行的仿制藥一致性評價將淘汰相當一部分企業。質量是藥品的生命，藥品質量標準沒有最好，只有更好，建議國家在GMP的基礎上進一步推行cGMP標準，加大飛行檢查力度，關、轉、停一批達不到標準的小藥廠。　　

      目前，我國仿制藥的產能已經遠遠高于市場真實需求。作為制造業大國，我國成品西藥大部分都沒有達到出口國外標準。據筆者了解，目前我國沒幾家藥廠生產能力是飽和的，優質產能的藥廠沒有得到市場機制的保護和激勵。當然，國家對醫院補償機制不全和缺失是以藥補醫需求存在的土壤。藥廠過多，質量魚龍混雜依然必須由市場規律來解決，市場經濟的精髓就是優勝劣汰及規范有序的競爭。　　

      有關部門可以根據藥物研發過程制定相關的營銷費用范圍，如創新藥、首仿藥及一般仿制品制定相應的營銷費用研發成本。對藥品生產企業而言，目前的“兩票制”“營改增”還有細化和進一步規范的空間，通過市場機制及合規管理導向解決市場惡性競爭的問題，杜絕“帶金”銷售。

      大數據時代充分利用好醫保大數據。今天，醫保已經涵蓋國人98%的人群。僅從這些醫保大數據中，我們就可研究臨床藥物需求及使用的規律。這些大數據不僅是合理用藥的指南、精準化和個性化治療用藥和安全用藥的依據，更是藥物經濟學、真實世界藥物研究的寶貴財富。　　

      在此基礎上，省城一級如能做到招標平臺上的醫院帶量采購，這是真正解決醫藥代表進院進行“不良推廣”的最佳方式。上海最近公布的帶量采購就是一個良好的開端：一致性評價通過一個，上海就帶量采購一個。上海帶量采購“重在質量優先”的思路拿捏得十分精準，一致性評價的本質就是將國內仿制藥提高到和原研質量等同的層次，上海抓住這一點是明智的選擇。　　

      另外，還可以借鑒大病醫保的做法，抑制不合理或過度用藥，如比對上年使用或采購量，不合理的超出部分就是次年采購的降價依據，這樣才能淡化醫藥代表的所謂“指標”。　　

      從醫院的角度講，真正具有學術推廣、可提高臨床醫生學術水平的學術活動應該扶持，絕不能“一概恕不接待”。國內外經驗都告訴我們，一個好藥除了研發和生產，專業化的醫藥代表臨床推廣環節必不可少，更是臨床醫生繼續教育的重要組成之一。　　

      醫藥代表職業是國家承認的合法工種，他們的勞動理應得到社會承認，他們的行為規范絕不能靠幾個“定”和幾個“有”粗暴規定。筆者建議，醫院設置一定時間的醫藥代表開放日，在規定的地點、規定的時間友善地接待他們，給他們闡述宣傳自己產品的機會。　　

      對醫藥代表而言，國家整改醫藥銷售的方式和機制日益完善，簡單粗暴的給錢方式終將被淘汰，企業學術推廣的要求將越來越高。