答：這次政策很明顯可以看出國務院對城鄉居民的呼聲回應很及時。從數字上看，進口關稅原來在2-5%，增值稅如果按照30%的差價（一般不到）來算的話，17%的增值稅也就是5、6個點。從這個角度看，關稅最多降3個點，增值稅下降其實也就5個點。所以實際上，稅的取消最多也就讓藥價下降8個點左右。當然不能說這沒意義，像肺癌使用的藥物月平均費用達到2萬左右，下降8%也是1500元左右。有作用，但不像預期的那么大。

      有人說降低稅收等于降低了藥品采購成本，但是藥品采購成本下降會不會導致藥品的零售價下降呢？還真不一定。短期原因是，這些高價藥品在前段時間搞了單獨談判，上輪的談判價格現在還在執行，沒有進入新一輪的談判，剛才說的8個點的下降還沒有傳導到零售價上去。深層次的原因涉及到現行醫療體制的一個弊端，即公立醫院在采購藥品時有一個很扭曲的行為——偏愛高價藥，藥價下降了的還不一定采購，臨床上沒有替代品種的除外。這里的邏輯說得詳細會很復雜。簡單來講，現在醫院用藥上有兩個機制是不合理的，一是醫生拿回扣，藥價越高回扣越高，所以醫生偏愛高價藥；二是盡管公立醫院取消了藥品合法的加成，看起來不賺錢，但其實醫院賣藥是賺錢的，它賺的錢不在加價上，而在醫院拖欠企業貨款。現在醫院拖欠藥企貨款的平均時間恐怕是超過12個月的，有的地方是一到兩年，較好的地區平均也得八、九個月。如果考慮到一個大醫院一年藥品采購七、八億，甚至一、二十億，存款利息就不是普通銀行定期的那1、2個點了，一般說來5、6個點是小的，如果按業內的理解一般十來個點。

      你會發現對醫院來說，如果這個病五十塊錢的藥也能治，一百塊錢的藥也能治，那我采購五十塊錢的藥就是五十塊錢去拿利息；如果采購一百塊錢的藥就是一百塊錢拿利息，所以藥價高的藥醫院收益大。一般人買東西都是買便宜的，偏偏公立醫院就愛買貴的，就是我說的這個機制。我們最近發現了一個極端的案例：一個中等發達水平縣級市的人民醫院，其所采購的藥品竟然幾乎沒有普藥也就是上市很多年的低價藥，其采購目錄基本都是高價藥。而這就導致了一個問題，你在采購環節降了價，它在終端環節沒有降價。 

      進口腫瘤藥的情況更特殊一些，主要問題是缺乏競爭性品種，因此具有很好的壟斷定價能力。這種情況需要設計專門的談判機制來壓藥價。
      問：在衛健委這次公布的一系列措施里，還有關于醫保準入談判和國家與藥企的價格談判這兩項措施。這些之前也進行過，這次提出來是說對于這些取消關稅的藥品下一步要進行談判，還是說之前很多談過幾次的藥品談判還可能繼續進行呢？

      答：國家衛健委的負責人談這個問題時分了兩類，一類是現在已經納入醫保目錄，并且在去年進行了談判的藥品，這類就是通過集體談判，統一采購。含義很簡單，因為這些藥價很高，我們就和供應商談判，談一個較低的價格統一進行采購。 

      我注意到講話里有一句很有意思——最好形成全國統一價。可能好多人沒有注意到，但這其實是違背商業規律的，看似是想給老百姓謀福利的政策，實際上很可能會給老百姓帶來損失。做生意的人都有一個特征——能賣高價的地方賣高價，不能賣高價的地方賣低價，只要夠本就行，“西瓜也要，芝麻也要”，這是商業規律。比如我們買可樂，你到五星級賓館買，15塊錢一罐，到大排擋則是2塊錢。這跟一些藥品在上海、北京的價格高一點，在甘肅、貴州等地的價格低一點，是一個邏輯，經濟學上稱之為“差別定價”。

      其實化學藥品的生產成本都很低，具有市場壟斷力的藥品，最終的零售價格看的是市場的支付能力。現在上海、北京、浙江、廣東等七八個沿海省份占了我們國家藥品市場70%以上的份額，這些地方藥品價格也高，因為患者的支付能力強；另外20多個欠發達地區盡管人口占全國的60%以上，但藥品銷售只占市場的30%左右。那么要搞全國統一價會是一個什么格局呢？藥商會放棄低端市場，只保高端市場，另外那30%它本可以以低價占領的市場就不要了。三明市2013年砍藥價時，一些高價藥采取的就是放棄三明市場也拒絕降藥價的策略；2017年初福建省實施聯合限價陽光采購時，這些高價藥（福建稱之為非競爭性品種）的價格就基本沒有砍下來，最終也只能接受繼續高價的結果，因為藥商若采取放棄福建市場來應對行政砍價，福建的城鎮職工群體尤其是以離退休干部為主的機關事業單位職工群體是不會接受買不到這些臨床有效的高價藥這個結果的。 

      我們理解政策發布者的想法是善意的，希望全部低價，但企業不會接受這個結果，在商言商，企業對股東負責，這是商業規則。而且事實上政府主管部門也不知道什么叫低價，價格低到什么程度還能保證企業不放棄這塊市場。為什么去年福建的聯合限價沒有實現降低非競爭性品種藥品價格的目標？是因為他們能夠選擇的低價只能是全國30來個省份中的最低中標價，而這些非競爭性品種，尤其是外資原研藥品價格維持做得非常成熟了，各省份中標價的價格差異很小，沒有降價空間。這也是公開進行全國統一價談判的弊端。如果允許各地醫院自主和藥商談判，就像屢禁不止、一直暗箱操作的二次議價那樣，很多醫院實際拿到的藥價倒是真的比省級中標價低10-40個百分點。 

      第二類是我們這次剛降關稅的新抗癌藥物，還沒進醫保目錄，但我們可以和藥品供應商談判，只要他們愿意給我們明顯低于市場價的價格，我們就可以通過談判進入醫保支付。這種做法此前在廣州市和青島市有過，比如這個藥品不在醫保目錄內，但是醫保局和你談判，如果價格能夠達到很低，比現在的報價低5-7成，是可以讓這個藥品進入醫保支付的。還有一個做法，是我可以把你納入醫保支付，但是一年的地區總醫保支付額度最多不超過一個數，達到這個額度以后醫保不再給錢，但是你要繼續向患者供藥，并且不能再多要錢。這些都是可以談判的。

      可能有些不太了解的人會認為企業是傻瓜，只拿走兩千萬總支付，剩下的還得供藥。其實企業不傻，如果青島醫保局不把你納入醫保，你連這兩千萬都拿不到，因為患者買不起。再者，后面看似在免費送藥，其實它的生產成本是非常低的，免費供藥也沒有多少成本。當然這里面還有一個潛在情況，藥商和醫保一般不愿公開說出來，會讓人很難過，就是這些用藥患者生存期不長，可能還沒有達到醫保額度兩千萬的時候，相當一部分患者已經不需要了，后面不存在太多免費供藥的問題。     
      問：剛才談到的這兩種談判主要的區別在哪兒呢？談判的主體是誰？之前的幾輪談判似乎都是由人社部組織專家去談的，可否理解為這兩類其實都是國家的相關部門代表全國的患者去和藥企去談判？是一個概念嗎？

      答：這兩者沒有實質性的區別，只是分已經納入醫保目錄的部分和尚未納入的部分這兩種情況而已。不過，你的問題抓到了一個關鍵點，這次做這番解釋的是衛健委，但其實藥品的支付方是醫保，那么談判主體應該是醫保主管部門。國家醫療保障局成立以后，就應該由醫療保障局主持談判工作。道理很簡單，誰付費誰談判，誰掏錢誰砍價。

      這也是這一次國務院機構改革后需要明確的事，就是國家衛健委的職責是管理醫療的質量和安全，藥的問題由其他部門負責。藥品的準入和質量監管是歸市場監督總局下面的藥品管理局，醫保目錄內藥品的支付和采購問題歸醫療保障管理局。盡管衛健委保留了一點基本藥物的管理制度，但抗癌新藥不是基本藥物，所以它不是談判主體，談判主體是醫療保障局。       

      談判主體既可以是國家局，也可以是地方醫保局，就像剛才我舉的青島的例子。實際上此前青島、廣州、杭州等發達地區的醫保局已經開始這種探索。特別對于第二種形式，就是這個藥品不在醫保目錄里，醫保局通過談判納入醫保支付，最早的實踐應該是廣州和青島。我個人判斷，這類尚沒有納入醫保目錄的新藥由國家局來談的可能性較低，因為國家局談了就意味著全國都要納入醫保支付。可是我們各地醫保的支付能力差別很大，廣州、杭州、青島、廈門這些地方醫保資金節余多，費用它是支付得起的，但還有一部分欠發達地區，數百個地級市的醫保資金當期已經是赤字，甚至一些地區的醫保資金已經完全沒有結余，連現在目錄內的藥品都已經支付不了了，如果國家醫療保障局在國家層面上談了，這些地區怎么辦呢？談了他們納不納入醫保支付？所以我判斷現在不在目錄內的這些藥應該是各地區自己談。 

      而對于第一種已經納入醫保目錄的那些藥品，國家層面來談可以，地方來談也可以。我認為由地方局來談比較好，上海北京比較富，談的時候價格可以高一點，這樣也給國內的一些創新藥留出空間，國內創新藥因為投入了很大的研發成本，需要較高的價格來支撐創新可持續。但是像甘肅、貴州、陜西、湖北等地醫保資金比較少，甚至出現赤字了，他們就可以砍狠點，反正你貴了我也買不起。