“國務院辦公廳印發的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）是立足建機制的一份重磅綱領性文件，要求到2020年醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。”賴詩卿提到，目前按項目付費、按比例報銷等還存在著一些問題，雖然能遏制過度醫療，但也推高了藥品耗材價格，一些醫院盲目引入高端醫療設備技術，實際上醫保控費的目標仍然很難實現，利用行政手段治理藥價虛高和過度醫療成效甚微，因此，推進醫保支付制度改革是必然的結果。

       醫保支付方式分類改革，就是從后付制轉變為預付制、包干制。在總額預付的基礎上，實行多元復合式醫保支付方式：一是對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費；二是對長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；三是對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；四是對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；五是探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。

       整個改革的重點可以歸納為：兩個機制，三項制度，配套推進。住院費方面，按病種付費或DRGs付費。賴詩卿提到，“按病種包干付費是國際流行的住院費用支付方式，在這種情況下，藥品耗材檢查化驗都是醫院的成本，醫保購買的是醫療服務，不是某個具體的藥品。”制定醫保支付標準，不是制定價格，但會影響到價格。 “醫保支付方式分類改革要堅持總額預算管理，建立結余留用，超支合理分擔的機制。”

       分類釆購針對不同藥品有不同的措施，對臨床用量大、多家生產的產品，實行雙信封帶量采購；對獨家、專利產品，開展多方參與的國家談判；對婦兒、低價藥、大輸液、急救藥品和用量小的藥品，實行集中掛網直接采購；對臨床用量小市場短缺的藥品，進行定點生產；對麻醉藥品、精神藥品、防治傳染病和寄生蟲病的免費用藥、國家免疫規劃疫苗、計劃生育藥品及中藥飲片，按國家現行規定采購。

       國家集中采購試點，針對用量大、金額占比高、競爭不充分的藥品；同時，完善省級集中采購，如交易平臺、服務平臺、監督平臺等，政府部門需要做好規則制定、搭建平臺、管理監督。賴詩卿提到，強大的集中購買方（單一購買者）可能會導致市場機制失靈。因此，在做好國家到省級集中采購的任務時，也要規范GP0采購和帶量采購、鼓勵區域采購聯盟以及嚴格藥品購銷合同管理，按時配送，按時結算。

       醫改新機制是為了調控醫療服務行為，遏制過度醫療，引導醫療資源配置，更加注重醫療服務體系整體的優質高效，藥品使用突出藥品臨床價值導向，遏制藥價虛高。

   “治療新生血管性老年黃斑變性的雷珠單抗2013年進入中國市場，每支9800元，同年在國內創下1.33億元收入。成都康弘康柏西普上市后，雷珠單抗主動降到7200元，降幅達26.54%。人社部藥品價格談判后，雷珠單抗又降到了5700元，降幅為20%。”賴詩卿認為，競爭是價格治理的良藥，鼓勵研發創新，加快審批上市，鼓勵高質量仿制藥替代使用，有望進一步遏制藥價虛高，突出藥品臨床價值導向。

       通過質量療效一致性評價的仿制藥在采購環節同層次，使用環節可替代，醫保支付環節同標準，這些措施都將刺激國內高質量仿制藥爭取市場份額，加快推動我國從仿制藥大國走向仿制藥強國的發展進程。

       據米內網數據顯示，2017年零售藥店占據整個終端銷售的22.6%，增速8%，超過城市公立醫院5.8%的增速，藥店市場份額在不斷提升。各種醫改政策陸續釋放，零差率、藥占比、限抗限輸液、醫生多點執業、放開診所限制、藥品新政、互聯網+等不斷釋放藥品零售需求，推動著藥店發展走向黃金期，同時，人口老齡化（17.3%）、城鎮化（58.52%）、慢性病為主的疾病譜（86.6%）、頻繁的人口流動對治療性藥品需求日益旺盛。

       醫改新機制對藥店圈有哪些影響？個人賬戶方面，城鎮職工醫保制度實現統賬結合模式，即統籌基金支付住院和門診大病費用，個人賬戶支付普通門診和藥店費用。數據顯示，2017年底，全國醫保個人賬戶累計結存超過6152億元。賴詩卿認為，“目前的狀態要徹底改變是很難的，會影響國家的根本，這時需要做調整，調整統籌和個人賬戶的配比關系，‘弱化’統籌‘活化’個人賬戶。”

       門診統籌方面，包括特殊門診統籌、普通門診統籌，這些門診統籌未來能否進店？賴詩卿認為，這涉及到處方管理、基金額度管理、銷售和患者管理，只要其中的關節能打通，實現起來應該不成問題。

       處方外流方面，數據顯示美國院外處方占比70%，我國院內處方達77%。國務院辦公廳關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見（國辦發〔2017〕13號）中提到，門診患者可以自主選擇在醫療機構或零售藥店購藥，醫療機構不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥。在這里，重點要解決醫療機構處方信息，醫保結算信息與藥品零售消費信息互聯互通，實時共享。近段時間，廣西梧州建立第三方處方信息共享平臺試點，成效顯著。

       處方藥網售，需要達到安全與效率的平衡。目前，我國1.5萬億藥品市場規模中，85%是處方藥。醫藥電商向產業上下游企業延伸，嵌入居民健康生活服務，形成服務居民生活需求的電商生態圈。《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見（國辦發〔2018〕26號）》提到，允許醫師在線開展部分常見病、慢性病復診和在線開具處方。對線上開具的常見病、慢性病處方，經藥師審核后，醫療機構、藥品經營企業可委托符合條件的第三方機構配送。 

       此外，藥店分級分類管理、藥店新業態、新模式等，都為藥店圈賦予了新的發展機遇。慢性病藥房、DTP藥房、智慧藥房等成為熱潮，探索的關鍵是守住底線，不能壟斷和利益輸送。