這幾年，國家一直在進行醫藥價格改革，最著名的要算2017年初推出的“兩票制”了，就是藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票。
“兩票制”的目的很簡單，不讓中間商賺差價，減少流通環節的層層盤剝，沒成想，現在大家還是感覺藥價貴。
上個月爆發的長生生物“疫苗事件”暴露出中國藥品生產、銷售和監管體制存在的深層次問題，藥企重銷售輕研發，商業賄賂泛濫。
以前，商業賄賂或市場公關都發生在藥品的流通環節，比較隱蔽，但“兩票制”改革后，這些問題都顯性化了。
這些錢到底花到哪了？龍津藥業在財報中說的很清楚：“公司推進精細化營銷策略，直接負責或者共同建設原來由代理商負責的渠道管理等工作，市場推廣費、學術會、宣傳費及差旅費等相應增加。”
“直接負責或者共同建設原來由代理商負責的渠道管理等工作”這句話其實說的就是“兩票制”后，很多藥企不得不砍掉中間商。
代理商沒有了，按道理說藥品的價格就應該大幅降低，但現實并非如，患者還是覺得藥價高。秘密就在各種“市場推廣費、學術會、宣傳費……”上。
說直白一點，原來流入中間商的費用現在流入某些專家（學術會）、監管者的腰包。
除了龍津藥業，其他5家藥企銷售費用也都不低，最低的健帆生物銷售費用占營收總額的24.12%；而海辰藥業上半年銷售費用增幅達到234.06%，龍津藥業也增加了77.79%。
以上銷售費用大增的藥企，都幾乎提到一個共同的理由：新產品上市學術活動增加所致。藥品上市，為何要搞這么多“學術活動”？
恒大經濟研究院院長任澤平在最新的研究報告中說，一般而言，創新藥由于需要學術推廣，其銷售費用高于仿制藥，但以仿制藥為主的中國藥企銷售及管理費用反而高于以創新藥為主的跨國藥企相比年報數據顯示，2017年全球TOP20藥企銷售費用及管理費用合計占比約28%。與之相比，中國A股制藥板塊高出近10個百分點，達到37%。
2014年的一項調查顯示，這么多錢主要有六大流向：公關招標機構費用、公關醫院相關負責人費用、醫生回扣、醫藥代表提成、逃稅洗錢（過票）成本、統方費用。
上述費用中，公關招標機構、公關醫院相關負責人和醫生回扣分別對應招標環節、醫院采購環節和處方銷售環節，醫生回扣占比超過一半。
從2001 年開始，我國實行藥品集中招標采購制度，就是由地方政府統一采購轄區醫院所需的藥品，這就意味著，藥品要進入醫院，必要進入采購目錄。
另外，同一種功能的藥一般有很多生產廠家，到底使用哪種藥，其實是由醫生說了算，醫生成為各藥企激烈爭奪的“銷售端口”
所以，對于藥廠來說，很多錢就花在上述兩個環節了，最終到患者手里，藥價要比出廠價高很多。
比如2016年12月，央視曝光了上海部分藥品的中標價與市場供貨價，中標價普遍為市場供貨價的3-10倍，集中招標采購制度下藥價不降反升。
中國醫藥企業管理協會副會長王學恭此前在接受新華社采訪時就說，藥企處方藥的銷售費用主要花在各種形式的臨床推廣活動中，其中不排除一些灰色的、不合規的支出。
以前，很多灰色收入是掩藏的，但是“兩票制”改革后，銷售費用和可能的灰色利益輸送全部算在出廠價上。
出廠價高了，中間商的利潤少了，但是原來的利益相關方還要打點，因此制藥企業不得不得不列支大量的推廣費、招待費、咨詢費等銷售費用。
總之，這部分銷售費用一直是制藥企業出的，過去是通過中間商出，現在需要自己赤膊上陣。
去年11月，有署名為“石家莊市國稅局”的人士在《中國稅務報》發表文章稱，河北省石家莊市國稅局直屬稅務分局經過數月的調查發現，一些制藥企業的銷售費用在“兩票制”實施后依然居高不下。
比如S公司法定代表人個人銀行卡流水金額巨大，一年來固定向其業務骨干轉移資金高達2600萬元。經調查，這些錢又通過不同形式轉至各醫療機構。
文章稱，傳統過票公司功能瓦解，制藥企業由原來的“低開”銷售模式轉為“高開”銷售模式，將銷售費用和可能的灰色利益輸送全部算在出廠價上。
換句話說，就是從前分攤到各個流通環節的藥品“回扣”，如今因為“兩票制”的限制上溯到了制藥企業，所有業務都通過制藥企業“高開”來實現。
以長生生物為例，在2017年年報中，它是這樣解釋畸高的銷售費用的——“營銷模式受疫苗流通條例影響推廣費、市場服務費、會議費和運輸費增加所致。”
過去有中間商，長生生物可以“低開”，如當時長生疫苗可以80塊一針出廠，而后100塊到第一批中間商，再120塊到第二批……最終200塊到達終端的疾控中心。
在改革后，疫苗經銷商變成了經營推廣商，長生200塊一針直接開到終端疾控中心，原來留給渠道的120塊包含在發票里，但這塊并不屬于長生。
所以，高開和低開不同之處在于，銷售費用現在直接體現在了賬面上，大家可以看明白，這些錢到底進了誰的腰包？唯一不變的是，患者買藥價格依然畸高不下。
